21世紀經濟報道記者季媛媛 上海報道  1月29日，國家醫保局在《國家醫保局回應阿斯利康制藥有限公司工作人員涉嫌騙取醫保基金問題》一文中指出，針對阿斯利康制藥有限公司工作人員涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結果騙取醫保基金的情況，前期根據羣衆舉報线索，國家醫保局督促深圳市成立了醫保、公安、衛生健康、市場監管等部門組成的聯合專案組，對案件情況進行深入調查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。 

國家醫保局方面表示，近期，國家醫保局聯合公安部對阿斯利康中國有關負責人進行了約談，通報了案件階段性調查進展，要求阿斯利康中國嚴格遵守法律法規，全力配合有關部門做好後續調查，並立即开展內部排查整改、堵塞營銷監管漏洞，加強員工守法教育、切實增強誠信意識，適時曝光約談及整改情況。阿斯利康中國按照約談要求，及時對接深圳市醫保局和公安局做好案件後續偵辦工作，督促員工有類似行爲的主動投案自首，並在企業官網公布案件和自查整改情況。 

下一步，國家醫保局將聯合公安部、國家衛生健康委在全國範圍內對篡改基因檢測結果騙取醫保基金行爲开展專項整治，重拳出擊，全面排查，依法依規嚴厲打擊此類欺詐騙保行爲，堅決守護好人民羣衆的“看病錢”“救命錢”。在此，也督促相關企業和人員有類似行爲的，立即到所在地醫保部門和公安部門投案自首，爭取寬大處理。 

與此同時，1月29日，國家醫保局也公开發布了《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》，該辦法將於3月1日起施行。辦法規定，醫療保障行政部門對經查實且具有重大社會影響的典型案例，應當向社會公布；經查實符合舉報獎勵條件的舉報，醫療保障行政部門應當按規定予以獎勵。

醫保基金作爲參保人的"救命錢",對於解決參保人員“看病貴、看病難”問題發揮着重要的作用。但是，面對體量較大誘人的醫保“蛋糕”，成爲利益相關方追逐獲利的搖錢樹，也導致各種騙保行爲屢禁不止。而從近年來國家的各項舉措來看，打擊騙保行爲已經愈發常態化、制度化，後續，如何杜絕騙保行爲也愈發成爲關鍵所在。 

騙保行爲爲何盛行？

據21世紀經濟報道記者獲悉，早在2021年9月，就有消息稱，阿斯利康腫瘤團隊有8名銷售人員被拘留。該消息人士表示，阿斯利康腫瘤團隊因涉及篡改基因檢測報告，涉嫌騙取醫保，“被一窩端”；目前已有8人被拘，該團隊暫時處於失聯狀態，阿斯利康公司法務部團隊全部到當地去處理。 

該消息稱，阿斯利康此腫瘤產品，只能用於EGFR陽性突變的一线治療中，T790m突變的才能報銷，所以估計此次被篡改的基因檢測的結果就是這方面的數據。由此，不少業內人士也推測，此次涉及違規騙保的產品爲阿斯利康明星腫瘤藥泰瑞沙（奧希替尼）。 

作爲三代EGFR-TKI藥物的代表，泰瑞沙2017年獲批進入中國，銷售情況一直較好。2020年泰瑞沙銷售額達43.28億美元，增長36％，是阿斯利康賣得最好的產品。2021年第三季度，奧希替尼位列阿斯利康全球銷售前三名，前三季度收入達37億美元，同比增長17%。但在中國，受到醫保降價等因素的影響，奧希替尼2021年第三季度在中國銷售下跌10%。

針對此次國家醫保局的發文，1月28日，阿斯利康官網同步更新了公告。公告顯示，2021年8月，阿斯利康在內部合規檢查中發現，深圳市有少數員工存在篡改或參與篡改患者檢測報告的行爲，涉嫌騙取醫保基金。依據合規政策，公司對這些違反公司規章制度的員工進行了嚴肅的處理，第一時間主動向地方醫保部門匯報，表明公司的態度，並積極協助政府調查。 

2021年12月27日，國家醫保局和公安部聯合約談阿斯利康中國。會上相關部門介紹了深圳涉嫌騙保案的調查情況，並提出了相關改進意見。公司對此高度重視，誠懇接受國家醫保局和公安部門的指導和建議，並將全面落實相關要求，進一步強化管理監督，不斷提升員工的法律法規意識，確保將合法合規落實到每位員工的日常工作中。公司將持續开展針對性的內部自查自糾行動，防止任何涉嫌騙保等違法違紀行爲的發生。同時，阿斯利康中國將繼續不斷強化合規文化、合規培訓體系和自查自檢體系，並加強監管經營活動，確保公司業務在合法合規的前提下可持續地健康开展。

 

不僅僅是藥企，民營醫院騙保行爲也時有發生。此前，“愛爾眼科醫院誘導老人做白內障手術騙取醫保”一事，引爆網絡。武漢市中心醫院急診科主任艾芬在其實名認證微博發布圖片稱，昆明愛爾眼科醫院僞造患者驗光視力結果，誘騙昆明56歲駕校教練做了白內障手術，並由不具備執業資格的醫生接診，涉嫌非法行醫。

此次舉報後，昆明市官渡區醫療保險管理局2021年12月7日作出處理決定。《處理決定書》顯示，經專項檢查小組調查，昆明愛爾眼科醫院存在要求住院參保人員到門診繳費的違約行爲，醫保局決定追回違約費用4320.07元，並按違約費用的一倍扣取違約金4320.07元，合計8640.14元。 

2021年，國家醫保局曝光了至少49起案例，其中涉多家醫院、參保人欺詐騙保。

據國家醫保局透露，2921年1-8月份，全國共檢查定點醫療機構51.66萬家，處理了違法違規機構21.15萬家，追回醫保基金及違約金88.84億元，共查處假病人、假病情、假票據的“三假”案件2637起，追回醫保基金及違約金9357萬元。

有業內人士對21世紀經濟報道記者指出，基層醫療機構是羣衆求醫用藥的主要場所，但是由於部分“明星”產品用藥量較大，但是在藥品進購、貯存、監管等各方面相對大醫院來說較薄弱，這也成爲導致大多醫保詐騙發生的主要原因。 

強化醫保基金監管 

2021年9月國家醫保局方面表示，欺詐騙保形勢依然嚴峻，監管總體形勢不容樂觀，部分地區特別是一些基層的監管責任尚未壓實，監管能力有待提升，“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管環境有待形成。各地要深刻反思欺詐騙保案件屢禁不止的深層次原因，切實履行監管責任，舉一反三，加強全覆蓋式的監督檢查，切實堵塞監管漏洞，守護好人民羣衆的“看病錢”。 

此前，上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在接受21世紀經濟報道記者採訪時也表示，騙保事件背後也映射了基層醫保流程及機制存在一定的漏洞。而之所以會出現較多的基層醫院騙保事件，主要是由於基層醫保管理制度和信息化智能監管體系存在一定的漏洞，這也使得加強基層管理制度和信息化智能監管變得尤爲關鍵。 

金春林建議，針對這些情況需要強化醫保基金監管，完善基層醫療機構管理和醫保基金監管長效機制。他認爲可以從五方面加強監管： 

一是需要加強行業關於醫保基金合理使用的相關教育，行業自律標準也需要進一步提升； 

二是需要加強針對醫保基金監管的各種檢查，如自查，飛檢等，以此起到行業警示的作用； 

三是加入社會監管和第三監管機制，以此杜絕相關違規違法行爲的出現； 

四是可以借助大數據，智能化技術手段，實時對於醫保基金的支付情況進行監管，實時了解醫保基金的信息； 

五是建立誠信制度，嚴格打擊虛假就醫、購藥的行爲。 

實際上，爲了規範醫保基金的合理使用，國家也在持續加強對醫保基金的監管力度。在2021年9月29日，國務院辦公廳印發了《“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》），其中就涉及到醫保領域首次編制專項規劃，明確了未來五年和醫保有關的方方面面。規劃指出，到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務。 

《規劃》還提出，要“持續推進基金監管制度體系，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著，綜合監管格局基本形成”。

此外，1月29日在公布阿斯利康相關工作人員涉嫌騙取醫保基金問題後，國家醫保局還發布了《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》明確指出，要規範醫療保障基金使用監督管理舉報處理工作，確保及時、有效處理舉報，切實維護醫療保障基金安全，保護自然人、法人或者其他組織合法權益。 

“目前，基層的確存在欺詐、騙保、濫用浪費等現象，這與趨利、酬金分配不均有一定的關聯，特別是在監管薄弱地方，如民營醫院和地方藥店這些現象尤其嚴峻。所以，必須讓監管長些牙齒，增加威懾力，幫助更多真正有需要的人保護好救命錢，讓醫保發揮最大的價值，確保羣衆利益不受侵害。”金春林強調。

(作者：季媛媛 編輯：徐旭）